The prediction model of OCD personality based on complex trauma and object relation with mediating role of ego strength in conflicting couples

مدل پیش‌بینی اختلال شخصیت وسواسی- اجباری بر اساس آسیب‌های پیچیده و روابط موضوعی با نقش میانجی توانمندی خود در زوج‌های متعارض

بیتا بیانی ^[1] |  اصغر جعفری  ^[2] | عبدالله شفیع‌آبادی  ^[3] | سیمین حسینیان^[4]

چکیده

پژوهش حاضر به منظور مطالعه مدل پیش‌بینی اختلال شخصیت وسواسی- اجباری براساس آسیب‌های پیچیده و روابط موضوعی با نقش میانجی توانمندی خود در زوج‌های متعارض انجام شد. روش پژوهش همبستگی بود. جامعه‌آماری کلیه زوج‌های مراجعه‌کننده به کلینیک‌ مشاوره در سال 1400 در شهر تهران بودند. با استفاده از روش نمونه‌گیری خوشه‌ای چندمرحله‌ای، 8 منطقه تهران انتخاب شدند و 15 مرکز مشاوره در این مناطق انتخاب شدند. بر اساس نقطه برش 75 به بالا در اختلال وسواس فکری- اجباری در پرسشنامه میلون-3 و طبق نظر کلاین (2005)، 209 شرکت‌کننده دارای ملاک‌های ورود به پژوهش انتخاب شدند و پرسشنامه‌های چندمحوری بالینی میلون-3 (1994)، روابط موضوعی بل (1986)، آسیب دوران کودکی برنشتاین و همکاران (2003) و توانمندی خود مارکستروم و همکاران (1997) را تکمیل کردند. داده‌ها با استفاده از ضریب همبستگی پیرسون و مدل‌یابی معادلات ساختاری تحلیل شدند. نتایج نشان داد که روابط موضوعی و آسیب‌های پیچیده با اختلال شخصیت وسواسی- اجباری رابطه مستقیم و معنادار دارند و توانمندی خود با اختلال شخصیت وسواسی- اجباری رابطه منفی و معنادار دارد (01/0>p).همچنین نتایج مدل‌یابی معادلات ساختاری نشان داد که مدل پیش‌بینی اختلال شخصیت وسواسی- اجباری بر اساس آسیب‌های پیچیده و روابط موضوعی بانقش میانجی توانمندی خود از برازش مطلوبی برخوردار است (01/0P<).نتایج شواهدی را نشان می‌دهد که توانمندی خود از طریق متعادل‌سازی روابط موضوعی و کارآمدسازی ابعاد شناختی و عاطفی تجارب آسیب‌زای دوران کودکی روی اختلال شخصیت وسواسی- اجباری تاثیر دارد. لذا پیشنهاد می‌شود در سبب‌شناسی و درمان اختلال شخصیت وسواسی- اجباری به نقش آسیب‌های دوران کودکی و روابط موضوعی توجه شود و به‌وسیله آموزش، زمینه ارتقاء توانمندی خود فراهم شود.

کلیدواژه‌‌ها: وسواسی- اجباری، آسیب، روابط موضوعی، توانمندی خود، زوج‌های متعارض

[1]. دانشجوی دکتری، گروه مشاوره، واحد علوم و تحقیقات، دانشگاه آزاد اسلامی، تهران، ایران.

[2]. نویسنده مسئول: دانشیار، گروه روان‌شناسی، دانشکده علوم انسانی، دانشگاه کاشان، کاشان، ایران.

                                                                                                                        As_Jafari@sbu.ac.ir

[3]. استاد، گروه مشاوره، دانشکده روان‌شناسی و علوم تربیتی، دانشگاه علامه طباطبایی، تهران، ایران.

[4]. استاد، گروه مشاوره، دانشکده علوم تربیتی و روان‌شناسی، دانشگاه الزهرا(س)، تهران، ایران.

مقدمه

اختلالات شخصیت، دسته نامتجانسی از اختلالات هستند که با الگوهای دیرینه، فراگیر و انعطاف‌ناپذیر رفتار و تجربه درونی تعریف می‌شوند و معمولا با انتظارات فرهنگی شخص مغایرت دارند. این الگوهای مشکل‌دار، دست کم در دو مورد از زمینه‌های زیر آشکار می‌شوند: شناخت‌ها، هیجان‌ها، روابط و کنترل تکانه‌‌ها (سوت و همکاران^[1]، 2020). بر اساس DSM-5، اختلال شخصیت عبارت است از تجارب درونی، ذهنی و رفتاری با دوامی که با ملاک‌های فرهنگی منطبق نیست، نفوذی غیرقابل انعطاف دارد، از نوجوانی یا جوانی شروع می‌شود، در طول زمان تغییر نمی‌کند و موجب ناخشنودی فرد و مختل شدن کارکردهای وی می‌شود (انجمن روان‌پزشکی آمریکا^[2]، 2013). اختلال شخصیت وسواسی- جبری، الگوی نافذی از اشتغال ذهنی با نظم و ترتیبی خاص، کمال‌گرایی، کنترل ذهنی و بین‌فردی، از دست دادن انعطاف‌پذیری، سعه‌صدر و کارآیی است. این نشانه‌ها پریشانی، سبک مقابله‌ای، محدود و بسته بودن، مشکل در روابط بین‌فردی، تصمیم‌گیری و بروز خشم، در موقعیت‌هایی که فرد قادر به اعمال کنترل بر محیط فیزیکی یا بین فردی خود نیست، ایجاد می‌کند (سمتوگلو و همکاران^[3]، 2021؛ هابر و همکاران^[4]، 2021). اختلال شخصیت، اختلالی شایع و مزمن است. میزان شیوع آن در جمعیت عمومی بین 10 تا 20 درصد تخمین زده شده است (عینی^[5]، 2019؛ جوهانسن^[6]، 2020) در ایران شیوع اختلال وسواس فکری و عملی در بین زنان 37/9 درصد است (امامی و همکاران، 1392). این اختلال شخصیت وسواسی- جبری افراد را مستعد جدایی اجتماعی و بدکارکردی در روابط بین‌فردی می‌سازد (لوی و همکاران^[7]، 2018؛ ویچوا و همکاران^[8]، 2020). معمولا افراد با اختلال شخصیت وسواسی- جبری؛ والدینی مستبد، پرتوقع و مطالبه‌گر با استانداردهای بالا، خلق منفی و هیجان‌های ناکارآمد هستند(کایسر و همکاران^[9]، 2020؛ اونارال^[10]، 2021). رابطه زناشویی چیزی بیشتر و مقاوم‌تر ازیک رابطه عادی و دوستانه بین دو نفر با توانایی‌، استعداد، نیاز، اعتقاد و باورهای گوناگون است و در بیشتر جوامع یک قاعده مهم تلقی می‌شود. معمولا عوامل گوناگون فردی، اجتماعی، عاطفی و روان‌شناختی پایداری و انسجام این نهاد دیرینه و سازنده اجتماعی را تضعیفمی‌کنند. اگر چه زوج‌ها در نخستین روزهای ازدواج تعهد دائمی به یکدیگر دارند، اما بعضی از زوج‌ها به مرور زمان دچار تعارض می‌شوند (آماتو، ماروت^[11]،2016).از نظر مبوریر^[12] (2017) تعارض زناشویی ناشی از ناهماهنگی زن و شوهر در نوع نیازها و روش ارضای نیازها، خودمحوری، اختلاف در خواسته‌ها، طرحواره رفتاری و رفتار غیرمسئولانه نسبت به ارتباط زناشویی و ازدواج است. لیو و همکاران^[13](2020) همسران متعارض را کسانی می‌دانند که از عادات و شخصیت همسر خود ناراضی بوده و دارای مشکل ارتباطی در حوزه‌های گوناگون هستند.

به لحاظ سبب‌شناسی،عوامل زیست‌شناختی، روان‌شناختی و محیطی در بروز اختلال شخصیت نقش دارند(لیوسلی و لارستون^[14]، 2018). در واقع عوامل محیطی، شکل ابراز ویژگی‌های شخصیتی را در چارچوب عوامل زیستی تعیین می‌کنند (باتمن و فوناگی^[15]، 2016). عوامل محیطی که به نظر می‌رسد در بروز اختلالات شخصیت مؤثر هستند، روابط موضوعی ماسترسون^[16] (2013)، ضعف در توانمندی خود میشرا[17] (2013) و آسیب‌های پیچیده لاپورت و همکاران^[18] (2011) اشاره کرد. وجه مشترک این نظریه‌های در سبب‌شناسی اختلالات شخصیت این است که همه معتقدند دوران کودکی و نوجوانی افراد مبتلا به اختلال شخصیت با دشواری‌ها و آشفتگی‌های زیادی همراه بوده است که مهم‌ترین آن‌ها انواع چهارگانه بدرفتاری جسمی، جنسی، غفلت عاطفی و جسمی و همچنین تجربه  فقدان یا جدا شدن از اعضای خانواده است (لیوسلی و لارستون، 2018). متداول‌ترین پیشینه پژوهشی درباره سبب‌شناسی اختلالات شخصیت، در حوزه آسیب های پیچیده دوران کودکی؛ انواع سوء رفتار جسمی، جنسی، عاطفی، غفلت جسمی و عاطفی است (هیروکا^[19] و همکاران، 2016)، تجربه تروماهای پیچیده دوره کودکی یکی از عوامل خطر در بروز اختلالات شخصیت و نیز در ایجاد نشانه‌های بالینی اختلالات شخصیت است. افراد با اختلالات شخصیت میزان بالایی از آسیب‌های مزمن شامل سوءرفتار عاطفی، جسمی، جنسی و بی‌توجهی و غفلت نسبت به سلامت جسمانی و روانی را در کودکی تجربه کرده‌اند (دانیس و بالدوین^[20]، 2017). همچنین نوع آسیب‌های تجربه شده در دوره کودکی می‌تواند پیش‌بینی‌کننده اختلال شخصیت خاصی در دوره بزرگسالی باشد. نتایج پژوهش حسینی و سلیمانی (1398) در رابطه با نقش تمیزی ترومای کودکی در تبیین علائم بالینی اختلال وسواسی جبری نشان داد حداقل 32 درصد از کل واریانس متغیر علایم بالینی اختلال وسواسی جبری بر اساس متغیر آسیب‌های کودکانی قابل پیش‌بینی است و به نظر می‌رسد تجربیات سوءاستفاده دوران کودکی پیش‌بینی‌کننده قدرتمند پیامدهای وخیم رفتاری و روانی اجتماعی از جمله اختلال وسواسی است. وینی‌کات^[21] (1953) هم سلامت‌روانی را محصول مراقبت‌های مطلوب اولیه می‌داند که امکان تداوم تحول عاطفی را در چارچوب تجربه‌های مرتبط با موضوع^[22] فراهم می‌سازد.

مکتب روان‌تحلیل‌گری به خوبی به بررسی سبب‌شناسی اختلالات شخصیت پرداخته است. این مکتب بر نقش سال‌های ابتدایی تحول در آسیب‌شناسی روانی، دیدگاه عمیق‌تری نسبت به سایر مکاتب دارد. در این مکتب شخصیت در طی مراحل روانی- جنسی ساخته می‌شود و متشکل از نهاد^[23]، خود^[24] و فراخود^[25] است. از سال‌های 1940 و 1950 تغییر بزرگی در نظریه روان‌تحلیل‌گری ایجاد شد و به تأثیر روابط بین‌فردی و الگوهای تفکر و احساسات زیربنای آن در بروز اختلالات توجه شد. از جمله رویکردهای حاصل از این تغییر، رویکرد روابط موضوعی است (لویس و همکاران^[26]، 2016). روابط موضوعی از کارکردهای خود است که به روابط و تجارب فرد با خودش و اطرافیانش اشاره دارد. بررسی سبک‌های روابط موضوعی کمک می‌کند تا مشکلات بیماران در ارتباط با اختلالات شخصیت مانند مشکل در روابط صمیمی درک شود (هاپریچ و همکاران^[27]، 2017). نظریه‌پردازان روابط موضوعی همچنان که بسیاری از مفاهیم رویکرد کلاسیک را می‌پذیرفتند، توجه خود را به روابط بین‌فردی و به‌ویژه روابط مختل اوایل کودکی با والدین که به شکل‌گیری ساختارهای درون‌روانی معیوب از خود و دیگران و استعداد ابتلا به طیفی از اختلالات روانی منجر می‌شوند، معطوف کردند(هینشلوود و فورتونا^[28]، 2018). روابط موضوعی وضعیت قابل‌تغییر درون‌روانی در طول تجارب هیجانی در فرآیند تحول روانی هستند که به دو روابط ابژه سالم یا آسیب‌پذیرمنجر می‌شود(ماسترسون^[29]، 2013). در فرآیند تحول روانی، آخرین مرحله جدایی– فردیت، پایداری شیء لیبیدویی است، که تقریباً در سال سوم زندگی روی می‌دهد. در  این مرحله، کودکان باید بازنمایی درونی پایداری را از مادرشان پرورش دهند به طوری که بتوانند جدایی جسمانی از او را تحمل کنند. در صورتی که این پایداری شیء لیبیدویی رشدنایافته باشد، آنان وابسته بودن به حضور جسمانی مادرشان را به خاطر امنیت خودشان، ادامه می‌دهند.  علاوه بر این کودکان باید یاد بگیرند بدون مادرشان عمل کنند و روابط شیء دیگری را پرورش دهند (ماهلر^[30]، 1986؛ به نقل از پاین^[31]، 2017). کرنبرگ^[32] (1988) تمایل داشت مفاهیم روابط موضوعی را چیزی بیشتر از نظریه سائق تلقی کند که قابلیت کاربرد برای اختلال‌های هیجانی بدوی‌تر را دارد. روابط موضوعی از تعاملات عاطفی با افراد مهم زندگی، که در فرآیند تحول روانی درون‌سازی شده‌اند و در ساختارهای حافظه ماندگار شده‌اند، ریشه می‌گیرد. در این بافت، عنوان ساختار، به الگوی کنش‌وری روانی پایدار و باثباتی اشاره دارد که مکرراً فعال شده و تجربه ذهنی، ادراکات و رفتار فرد را سازمان می‌دهد. اگرچه روابط ابژه در طی ارتباطات گذشته شکل می‌گیرند، اما الزاماً تعامل‌های گذشته واقعی فرد با افراد مهم زندگی‌اش مطابق نیستند. بازنمایی درونی از خود و دیگران در واقع انعکاس جنبه‌های واقعی و خیالی ارتباطات گذشته فرد همراه با دفاع‌های مربوط به هر دو هستند. این روابط درونی نسبتاً در طول زمان پایدار می‌مانند، اما ظرفیت اصلاح هم دارند (جمیل و همکاران، 1394). در این راستا کلارکین و همکاران^[33] (2020) معتقدند که افراد با نشانگان اختلال شخصیت وسواسی- جبری نیز افرادی نوروتیک هستند که روابط موضوعی مختل را در کودکی تجربه کرده‌اند. نتایج پژوهش نیک فلاح (1400) نشان داد که روابط موضوعی و آسیب‌های دوران کودکی در شکل‌گیری نشانگان اختلال شخصیت وسواسی- جبری نقش دارند.

از آنجایی که خود وظیفه مدیریت سازمان روانی را بر عهده دارد، تمام مشکلات روانی زمانی ظاهر می‌شوند که خود نتواند به مسئولیت‌هایش عمل کند. توانمندی خود^[34] نشان‌دهنده ظرفیت فرد در تحمل استرس بدون تجربه اضطراب فلج‌کننده می‌باشد (کیم و پارک^[35]، 2016). توانمندی ایگو، توانایی خود برای برخورد مؤثر با خواست‌های رقابت‌آمیز و موقعیت‌های توان‌فرسا به‌رغم خواست‌ها و توقعات نیروهای متعارض است. وجود یک خود توانمند موجب می‌شود افراد کمتر دچار آسیب‌روانی شوند و در برابر شرایط فشارزای زندگی تحمل و ظرفیت کافی داشته باشند (کوچکی‌راوندی، منیرپور و ارج، 1394). هارپوث و همکاران^[36] (2014) معتقد است نیرومندی پایین خود با اختلالات شخصیت از قبیل اختلال شخصیت ضداجتماعی، وابسته، اجتنابی و تکانش‌گری ارتباط دارد. نتایج پژوهش میکاییلی و همکاران (1399) درباره مقایسه نیرومندی ایگو و اجتناب از تجربه بین 40 دانش‌آموزان با اختلال وسواس اجباری و 40 دانش‌آموزان بدون اختلال وسواس- اجباری نشان داد که بین این دو گروه به لحاظ نیرومندی ایگو و اجتناب از تجربه تفاوت وجود دارد. با توجه به این که هسته‌ اصلی سبب‌شناسی اختلالات شخصیت، آسیب‌های دوران کودکی هستند که در نتیجه تجارب ناگوار دوران کودکی شکل می‌گیرند (لاپورت و همکاران، 2011) و با عنایت به این که روابط اولیه کودک- والد منجر به شکل‌گیری الگوهای خاصی از روابط موضوعی و توانمندی خود در کودک می‌شود (جمیل و همکاران، 1394)، انجام این پژوهش ضرورت داشت. افزون بر این در پژوهش حاضر، مطالعه نقش میانجی توانمندی خود می‌تواند رهنمودهایی ارائه کند که رابطه آسیب‌های پیچیده دوران کودکی و روابط موضوعی با اختلال وسواسی- اجباری در زوج های متعارض عمیق‌تر تبیین شود. از این رو پژوهش حاضر با هدف طراحی مدل پیش‌بینی اختلال شخصیت وسواسی- اجباری بر اساس آسیب‌های پیچیده و روابط ابژه با نقش میانجی توانمندی خود در زوج‌های متعارض انجام شد. در راستای هدف پژوهش، این فرضیه مطرح شد که مدل ساختاری پیش‌بینی اختلال شخصیت وسواسی- اجباری بر اساس آسیب‌های پیچیده و روابط موضوعی با نقش میانجی توانمندی خود در زوج‌های متعارض از برازش مناسبی برخوردار است.

شکل 1. مدل مفهومی پژوهش

روش پژوهش

روش پژوهش توصیفی از نوع همبستگی بود. نمونه پژوهش شامل 209 نفر از زنان و مردان متاهل مراجعه‌کننده به مراکز مشاوره در شهر تهران در سال 1400 بودند که به روش نمونه‌گیری خوشه‌ای چندمرحله‌ای از مناطق 1، 2، 3، 5، 6، 8، 10 و 11 انتخاب شدند. با توجه به آمار سازمان نظام روان‌شناسی و مشاوره، تعداد 51 مراکز مشاوره در این 8 منطقه وجود داشت که با استفاده از روش تصادفی ساده 15 مرکز مشاوره انتخاب شدند. ابتدا پرسشنامه‌های چندمحوری بالینی میلون-3، روابط موضوعی، آسیب‌های دوران کودکی و توانمندی خود بر روی 600 مراجع اجرا شدند که بعد از حذف پرسشنامه‌های مخدوش و پرسشنامه‌هایی که مقیاس روایی میلون را نداشتند، داده‌های 545 شرکت‌‌کننده مورد بررسی قرار گرفت. بر اساس نظر کلاینطبق شیوه نمره‌گذاری و نقاط برش در پرسشنامه چندمحوری بالینی میلون-3، نمره 75 به بالا به عنوان افراد با اختلال شخصیت وسواسی- اجباری در نظر گرفته شد. با توجه به نمره‌گذاری پرسشنامه‌ها بوسیله برنامه کامپیوتری و ترسیم نمودار مقیاس‌های بالینی، مشخص شد که 209 شرکت‌کننده اختلال وسواسی- اجباری داشتند. معیارهای ورود به پژوهش شامل رضایت آگاهانه برای شرکت در پژوهش، دامنه سنی 25 تا 55 سال، متاهل، تعارض‌زناشویی و اختلال شخصیت وسواسی- اجباری بر اساس پرسشنامه میلون-3 (نمره 75 به بالا) بودند. معیارهای خروج از پژوهش هم شامل عدم تمایل به تکمیل پرسشنامه‌ها، دریافتبودند که بر اساس این ملاک ها 11 نفر از پژوهش خارج شدند. به منظور رعایت ملاحظلات اخلاقی، اهداف ‌پژوهش، اصل رازداری و محرمانه‎ بودن نتایج پژوهش و الزامی نبودن نوشتن نام در پرسشنامه‌ها توضیح داده شد. رضایت آگاهانه شرکت‌کنندگان و ابراز تمایل آنها برای شرکت در پژوهش تایید شد و رازداری در حفظ اطلاعات شخصی و محرمانه بودن نتایج پژوهش رعایت شد. در صورت عدم تمایل به ادامه همکاری، ترک پژوهش بدون پیامد منفی برای آزمودنی‌ها امکان­پذیر بود. داده‌ها بوسیله پرسشنامه‌های زیر جمع‌آوری شدند.

پرسشنامه چندمحوری بالینی میلون-3^[38] (MCMI-3): این پرسشنامه را میلون (1977) طراحی کرد. نسخه سوم که میلون آن را در سال 1994 تدوین کرد، شامل 175 ماده و 28 خرده مقیاس است که به دو صورت دستی و کامپیوتری برای افراد بالای 18 سال و سطح سواد تقریبا هشت کلاس قابل اجرا است. روش نمره‌گذاری برای مرد و زن متفاوت است (کلینگر و استرن^[39]، 2005). میلون و همکاران (1994) برای اندازه‌گیری میزان اعتبار را با استفاده از روش همسانی را 78/0 برآورد کردند. روایی چهار آزمون نیز در مقایسه با آزمون MMPI، با مقایسه عوامل مشترک سنجیده و ارزیابی شد. میزان همبستگی آن با آزمون  MMPI75/0گزارش شد (فتحی‌آشتیانی و داستانی، 1397). شریفی (1386) نسخه سوم آزمون میلون را در اصفهان هنجاریابی کرد. نسخه سوم این آزمون، بر اساس فرآیند رواسازی یا اعتباریابی سه مرحله‌ای لئووینگر ساخته و برای پالایش آن از انتخاب گویه تا ساخت مقیاس و برای رواسازی بیرونی از نظریه میلون به عنوان ملاک استفاده کرد. نتایج مطالعات نشان‌دهنده اعتبار نسبتا خوب نسخه سوم میلون است. برای مقیاس‌های اختلال شخصیت، همبستگی‌های متوسطی از 58/0 تا 93/0 با متوسط 78/0 و برای مقیاس‌های نشانگان بالینی نیز همبستگی‌های متوسطی از 44/0 اختلال استرس پس از سانحه تا 95/0 افسردگی اساسی با متوسط 80/0 به دست آمد. اعتبار مقیاس‌ها در مطالعه هنجاریابی آزمون با فاصله زمانی پنج تا 14 روز، از دامنه 82/0 مقیاس بدنمایی تا 96/0 اختلال شبه جسمی با متوسط 90/0 برای تمام مقیاس‌ها گزارش شد. در مطالعه شریفی (1386) همبستگی نمرات خام اولین اجرا و بازآزمایی در دامنه 82/0 اختلال هذیانی تا 98/0 اختلال شخصیت اسکیزوئید گزارش شد. در مطالعه، فرنوش و همکاران (1395) پایایی آزمون از طریق همسانی درونی محاسبه شد و آلفای کرونباخ مقیاس‌ها در دامنه 85/0 تا 97/0 به دست آمد. در پژوهش حاضر پایایی به روش آلفای کرونباخ 72/0 به‌دست آمد.

پرسشنامه روابط موضوعی بل (^[40]BORI): این پرسشنامه دارای 45 سئوال صحیح و غلط است (بل، بلینگنون و بکر^[41]، 1986). این پرسشنامه چهار خرده‌مقیاس دارد:

• بیگانگی^[42]: نمرات بالا در این بعد نشان‌دهنده فقدان اعتماد در روابط و ناتوانی در حفظ روابط با ثبات و راضی‌کننده است.
• دلبستگی ناایمن^[43]: نمره بالا در این بعد نشان‌دهنده نگرانی مرضی برای دوست داشته شدن و طرد نشدن و زودرنجی از جانب دیگران است.
• خودمحوری^[44]: نمرات بالا در این بعد نشان دهنده مشغولیت مداوم با اهداف و نیازهای خود در روابط، ناتوانی در همدلی و سرمایه‌گذاری عاطفی و متوقع بودن در روابط است.
• بی‌کفایتی اجتماعی^[45]: نمرات بالا بیانگر دشواری فرد در دوست‌یابی و نگرانی در روابط، به خصوص با جنس مخالف است (بل، 1995). در پژوهشی بل و همکاران (1986) روایی و پایایی این ابزار تایید شد.

نتایج حاکی از همسانی درونی و پایایی دو نیمه بالا در هر چهار خرده‌مقیاس بود. در پژوهش جمیل و همکاران (1394) ضریب آلفای کرونباخ برای چهار مقیاس بیگانگی، دلبستگی ناایمن، خودمحوری و بی‌کفایتی اجتماعی به ترتیب 90/0، 82/0، 78/0 و 79/0 به‌دست آمد. در پژوهشی دیگر با استفاده از این ابزار، اختلال شخصیت مرزی را از بیماران مبتلا به اختلالات خلقی و اسکیزوفرنیا متمایز کرد و افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، تنها در مقیاس بیگانگی، با دقت پیش‌بینی 77/0 تا 82/0 از دیگر گروه‌ها متمایز شدند (بل و همکاران، 1988). در ایران ضریب آلفای کرونباخ را برای بی‌کفایتی اجتماعی، خودمحوری، دلبستگی ناایمن و بیگانگی، به ترتیب 68/0، 74/0، 74/0 و 85/0 گزارش کردند. همچنین همبستگی بین سیاهه 90 سئوالی فرم بازنگری شده و خرده مقیاس‌های این پرسشنامه بین 31/0 تا 68/0 بود (هادی‌نژاد و همکاران، 1393). در پژوهش حاضر پایایی به روش آلفای کرونباخ 81/0 به‌دست آمد.

آسیب‌های دوران کودکی (^[46]CTQ): این پرسشنامه توسط برنشتاین و همکاران^[47] (2003) به منظور سنجش آسیب‌های دوران کودکی تدوین شد. این پرسشنامه یک ابزار غربالگری برای آشکار کردن اشخاص با تجربیات سوءاستفاده و غفلت دوران کودکی است. این پرسشنامه هم برای بزرگسالان و هم برای نوجوانان قابل استفاده است. این پرسشنامه پنج بعد سوءاستفاده جنسی (سئوال‌های 5، 7، 13، 19 و 28)، سوءاستفاده جسمی (9، 11، 12، 15 و 17)، سوءاستفاده عاطفی (3، 8، 14، 18 و 25)، و غفلت عاطفی (5، 7، 13، 19 و 28) و جسمی (1، 2، 4، 6 و 26) را می‌سنجد. این پرسشنامه 28 سئوال دارد که 25 سئوال آن برای سنجش مولفه‌های اصلی پرسشنامه بکار می‌رود و 3 سئوال آن برای تشخیص افرادی که مشکلات دوران کودکی خود را انکار می‌کنند بکار می‌رود. در پژوهش برنشتاین و همکاران (2003) آلفای کرونباخ در ابعاد سوءاستفاده عاطفی، سوءاستفاده جسمی، سوءاستفاده جنسی، غفلت عاطفی و غفلت جسمی به ترتیب برابر با 87/0، 86/0، 95/0، 89/0، و 87/0 بود. همچنین روایی همزمان آن با درجه‌بندی درمانگران از میران آسیب‌های کودکی در دامنه 59/0 تا 78/0 گزارش شد (برنشتاین و همکاران، 2003). در ایران ابراهیمی و همکاران (2014) آلفای کرونباخ آن برای زیرمقیاس‌ها از 98/0-81/0 برآورد شد که نشان‌دهنده همسانی درونی بسیار خوبی است. در پژوهش حاضر پایایی به روش آلفای کرونباخ 76/0 به‌دست آمد.

مقیاس توانمندی خود (^[48]PIES): این مقیاس توسط مارکستروم و همکاران^[49] (1997) ساخته شد. هشت نقطه توانمندی خود شامل امید (8، 15، 26، 32، 39، 42، 44، 58)، خواسته (2، 4، 19، 27، 33، 36، 54، 63)، هدف (16، 24، 25، 28، 28، 40، 45، 51، 62)، شایستگی (3، 11، 13، 29، 35، 59، 61، 64)، وفاداری (6، 10، 18، 20، 37، 41، 48، 53)، عشق (1، 7، 14، 23، 38، 57، 60)، مراقبت (9، 17، 21، 30، 46، 47، 52، 55) و خرد (5، 12، 22، 31، 43، 50، 56) را می‌سنجد و دارای 64 سئوال طیف لیکرت پنج درجه‌ای به صورت کاملا با من مطابق است نمره 5، کمی با من مطابق است نمره 4، نظری ندارم نمره 3، کمی با من مطابق نیست نمره 2 و اصلا با من مطابق نیست نمره 1 نمره‌گذاری می‌شود. شیوه پاسخ‌دهی سئوالات (4، 6، 10، 11، 12، 14، 16، 21، 22، 23، 25، 26، 27، 29، 30، 34، 36، 38، 40، 42، 43، 44، 47، 48، 50، 51، 55، 58، 61، 64) به صورت معکوس است. بالاترین نمره300 و پایین‌ترین نمره 60 است. نمره بالا در این آزمون به معنی سطح بالای قدرت خود است. نمره کل از جمع نمره فرد در سئوالات به دست می‌آید. در پژوهش مارکستروم و همکاران (1997) روایی صوری، محتوا و سازه آن و پایایی آن به روش آلفای کرونباخ 68/0 به‌دست آمد. شکری و همکاران (1400) آلفای کرونباخ را برای خرده مقیاس‌های توانمندی خود بین 63/0 تا 79/0 به‌دست آوردند. در پژوهش حاضر پایایی به روش آلفای کرونباخ 78/0 به‌دست آمد.

داده‌ها با استفاده از آزمون‌های ضریب همبستگی پیرسون، رگرسیون چندمتغیری، مدل‌یابی معادلات ساختاری و تحلیل مسیر و نرم افزار آماری 24-SPSS و AMOS استفاده شد. 

یافته‌ها

داده‌های مربوط به 209 شرکت‌کننده تحلیل شد که میانگین سنی آنان 41 سال و انحراف معیار 31/ 2بود.

جدول1. ویژگی‌های جمعیت‌شناختی شرکت‌کنندگان

نتایج جدول 1 نشان می دهد که 03/38 درصد شرکت کنندگان دارای تحصیلات دیپلم، 02/42 درصد کاردانی و کارشناسی و 93/19 درصد هم کارشناسی ارشد بودند. به لحاظ جنس 89/57 درصد زن و 10/42 درصد هم مرد بودند.

جدول2. میانگین، انحراف‌معیار و ضرایب همبستگی بین متغیرها

نتایج جدول(2)، نشان می‌دهد ابعاد روابط ابژه؛ بیگانگی، ناایمنی، خودمحوری و بی‌کفایتی اجتماعی، انواع آسیب‌های دوران کودکی؛ سوء استفاده جنسی، جسمی، عاطفی، غفلت عاطفی، غفلت جسمی با شخصیت وسواسی- اجباری همبستگی مثبت و معنادار دارند و توانمندی خودبا شخصیت وسواسی- اجباری همبستگی منفی و معنادار دارد (01/0>p). شاخص کجی و کشیدگی خارج از بازه‌ (3 ، 3-) نبودند و مقدار ضریب ماردیا برای داده‌های پژوهش حاضربرابر با 28/3 است که نشان می‌دهد مفروضه نرمال بودن داده‌ها برقرار است. شاخص‌‌های تحمل واریانس و عامل تورم واریانس هم نشان دادند که مفروضه همخطی بودن چندگانه درباره روابط موضوعی، آسیب‌های دوران کودکی و توانمندی ایگو برقرار است. با توجه به برقراری مفروضه‌ها، برای آزمون فرضیه پژوهش از روش مدل‌یابی معادلات ساختاری استفاده شد.

جدول3. شاخص‌های برازش مدل اندازه گیری

نتایج جدول (3) نشان می‌دهد که همه شاخص‌های برازندگی حاصل از تحلیل عاملی تاییدی از برازش قابل قبول مدل اندازه‌گیری با داده‌های جمع‌آوری حمایت می‌کند. بنابراین می‌توان نتیجه گرفت که در مجموع مدل در جهت تبیین و برازش از وضعیت مناسبی برخوردار است. جدول(4) ضرایب مسیر در مدل ساختاری را نشان می‌دهد.

جدول4: ضرایب مسیر مستقیم و غیرمستقیم بین متغیرها در مدل ساختاری

نتایج جدول(4) نشان داد که آسیب‌های پیچیده اثر مستقیم معنادار بر اختلال شخصیت وسواسی- اجباری دارد (01/0>p). جهت بررسی نقش میانجی توانمندی خوددر رابطه بین آسیب‌های پیچیده با اختلال شخصیت وسواسی- اجباری، از آزمون سوبل^[55] (1994) استفاده شد. معتقد است که این نسبت به گونه‌ای مجانب دارای توزیع بهنجار است و زمانی که این نسبت بزرگتر از 96/1± باشد برای نمونه‌های بزرگ منجر به رد فرض صفر در سطح 05/0 می‌گردد. آنچه از نتایج جدول (4) برمی‌آید این است که توانمندی خود اثر غیرمستقیم در رابطه ترومای پیچیده و اختلال شخصیت وسواسی- اجباری ندارد (05/0<p). همچنین نتایج نشان داد که روابط ابژه اثر مستقیم معنادار بر اختلال شخصیت وسواسی- اجباری دارد (01/0>p). جهت بررسی نقش میانجی توانمندی خوددر رابطه بین روابط ابژهو اختلال شخصیت وسواسی- اجباری از آزمون سوبل استفاده گردید. نتایج نشان داد که توانمندی ایگو اثر غیرمستقیم بر رابطه روابط ابژه واختلال شخصیت وسواسی- اجباری دارد (01/0>p). بدین معنا که با افزایش عوامل روابط ابژه، سطح اختلال شخصیت وسواسی- اجباری به واسطه توانمندی خود افزایش می‌یابد. شکل(1) مدل ساختاری پژوهش را در تبیین رابطه ترومای پیچیده و روابط ابژه با اختلال شخصیت وسواسی- اجباری با نقش میانجی توانمندی خود در زوج‌های متعارض نشان می‌دهد.

شکل2. مدل اختلال شخصیت وسواسی- اجباریدر حالت ضرایب استاندارد شده

طبق شکل(2) مجموع مجذور همبستگی‌های چندگانه (R²) برای اختلال وسواسی- اجباری 56/0 است، این نتیجه حاکی از آن است که آسیب‌های دوران کودکی، روابط موضوعی و توانمندی خود در مجموع 56 درصد از واریانس اختلال وسواسی– اجباری را تبیین می‌کنند.

نتیجه‌گیری

نتایج نشان داد که مدل پیش‌بینی اختلال شخصیت وسواسی- اجباری بر اساس ترومای پیچیده و روابط ابژه با نقش میانجی توانمندی خود در زوج‌های متعارض از برازش مناسبی برخوردار است و توانمندی خود در رابطه ترومای پیچیده و روابط ابژه با اختلال شخصیت وسواسی- اجباری در زوج‌های متعارض نقش میانجی دارد. این نتیجه با نتایج پژوهش‌های نیک‌فلاح، گلشنی (1400)، جمیل و همکاران (1394)، حسینی و سلیمانی (1398)، کروسکا و همکاران (2017)، میلر و بروک (2017)، وانگ و همکاران (2018)، کالیگور و استم (2020)، هینشلوود و فورتونا (2018) و کلاکین و همکاران (2020) مطابقت دارد.

مبنای تحول روانی سالم پیشروی خود از وابستگی مطلق به مادر به سوی استقلال شخصی است. اگر مادر نتواند خود را با نیازهای کودک هماهنگ کند و محیط ناکافی یا ارضای افراطی فراهم سازد، کودک نمی‌تواند رابطه بین خود و مادر خوب را درونی کند و به استقلال برسد. این کودکان در بزرگسالی به طور مداوم به دنبال موضوع‌هایی هستند که بتوانند از طریق آنها، دلبستگی که در دوران کودکی از آن محروم شده‌اند، را دوباره به دست آورند. در واقع برای این افراد، دیگران نقش ابژه‌هایی را دارند که اضطراب فقدان را در آنها تسکین می‌دهند (وینی‌کات، 1944). ابعاد بیگانگی روابط موضوعی (فقدان اعتماد در روابط و دشواری در صمیمیت) و دلبستگی ناایمن (نگرانی‌های زیاد درباره پذیرفته شدن و ترس از رها شدن) مقدار زیادی تغییرات کیفیت تجارب رابطه را تبیین می‌کند (کوک، 1996). از طرفی دیگر وینی‌کات (1994) سلامت روانی را شامل دستاوردهای تحولی مهمی مانند داشتن خودیکپارچه، داشتن سازمان شخصیتی یکپارچه و داشتن ظرفیت برای برقراری ارتباط با دیگران می‌داند. از نظر وینی‌کات (1994) دستاوردهای تحولی نتیجه فرآیندهای تحول‌یافته سالمی هستند که از راه سازگاری مستمر که محیط تسهیل‌گر در چارچوب تجربه در حال تحول مرتبط با موضوعی فراهم می‌آورد، ارتقاء می‌یابند. بنابراین سلامت‌روانی محصول مراقبت‌های مطلوب اولیه است که امکان تداوم تحول عاطفی را در چارچوب تجربه‌های مرتبط با ابژه فراهم می‌سازد. هاپریچ و همکاران (2017) هم اعتقاد دارد که روابط ابژه از یک‌سو امکان پیش‌بینی اختلالات شخصیت و عملکرد انطباقی و از سوی دیگر امکان پیش‌بینی اختلالات برون‌ریزی و تاریخچه روان‌پزشکی فرد را فراهم می‌کند.

درباره افراد مبتلا به نشانگان اختلال شخصیت وسواسی- جبری می‎توان گفت که برخی از افراد دچار نشانگان به اختلال شخصیت وسواسی- اجباری بدون توجه به مکان، زمان و شرایط، تقریباً همیشه به یک سبک و سیاق عمل می‌کنند. خویشتن‌دار، انعطاف‌ناپذیر و کمال‌گرا هستند. این افراد ممکن است به دلیل وجود ذهنیت والد پرتوقع که وی را برای دستیابی به انتظارات غیرواقع‌بینانه والدین تحت فشار قرار می‌دهند، ذهنیتی که کودک را به خاطر بد بودن، تنبیه می‌کند و کودک رها شده را مجازات می‌کنند، با کمک اجتناب از مردم و بکارگیری انواع فرار روان‌شناختی، از درد و رنج طرحواره فاصله گیرند و بدین ترتیب هیجان‌های خود را بلوکه کرده و از دیگران جدا شده تا از خودش محافظت کند (اونارال، 2021). از آن‌جایی که کمال‌گرایی از ویژگی‌های افراد با اختلال وسواسی- اجباری است، در نظریه روابط ابژه، کمال‌گرایی به عنوان دفاعی در مقابل انتقاد، سرزنشگری و احساس گناه شکل گرفته که ریشه در روابط والدینی و فراخود بسیار سخت‌گیرانه دارد (سمتوگلو و همکاران، 2021). با در نظر گرفتن مطالبی که مطرح شد می‌توان نتیجه گرفت که در اثر روابط اولیه افراد و عدم درک نیازهای آنان در دوران کودکی و آسیب به خودشیفتگی آنان و سرزنش‌گری بیش از حد توسط والدین ویژگی‌هایی مانند کمال‌گرایی و بی‌کفایتی اجتماعی در افراد شکل می‌گیرند که نشان‌دهنده جنبه‌هایی از روابط ابژه هستند و در بزرگسالی می‌توانند زمینه بروز رفتارهای وسواسی- جبری را ایجاد می‌کنند.

طبق نتایج پژوهش کالیگور و استرن (2020) آسیب‌های سطحی شخصیت، زیرمجموعه‌ای نسبتاً سالم از اختلال‌های شدید شخصیت هستند که بعضی از صفات و ویژگی‌های اختلال‌های شخصیت را نشان می‌دهند. ویژگی اصلی آنها وجود بعضیخصیصه‌های خشک وانعطاف‌ناپذیر شخصیتی است که منجر به رفتارهای تکراری می‌شود. در واقع تشخیص اختلال‌های سطحی شخصیت افسرده، اجتنابی و وسواسی از طریق ارزیابی ساختاری و توصیفی بر اساس نظریه روابط ابژه کرنبرگ امکان‌پذیر است. بنابراین روابط ابژه‌ای که افراد در دوران کودکی شکل می‌دهند در بزرگسالی با اختلال شخصیت وسواسی رابطه دارد و می‌تواند مبنایی برای پیش‌بینی رفتارهای تکرارشونده آنان باشد. در واقع روابط ابژه تبیین‌کننده درون‌روانی بروز اختلال شخصیت وسواسی افراد است. از نظرسوت و همکاران (2020) روابط ابژه بر اساس تعاملات فرد با افراد درونی و بیرونی به صورت واقعی یا خیالی و ارتباط بین دنیای درونی و بیرونی تعریف می‌شود. روابط ابژه بر اهمیت نقش تجارب دوران کودکی در تحول شخصیت تاکید دارند. نظریه‌پردازان رویکرد روابط ابژهبا تکیه بر نوع رابطه فرد در دوران کودکی با مراقبین اصلی به تبیین شکل‌‌گیری ساختارهای شخصیت و اختلالات شخصیتپرداختند. روابط ابژه مقوله پایه‌ای و دیرینه‌ای است که معمولا به صورتی ناکارآمدو معیوب در بروز اختلال شخصیت در مراحل بعدی زندگی فرد به ویژه در تعاملات بین فردی در زندگی زناشویی نقش اساسی دارد.

از طرفی دیگر، در نظریه روابط ابژه، شخصیت را بازنمایی‌های واقعی یا غیرواقعی فرد از خود و دیگران و عواطف همراه با این بازنمایی‌ها یا به عبارتی دیگر ظرفیت افراد برای برقراری روابط انسانی تعریف شده که در سال‌های نخست زندگی شکل می‌گیرد. این بازنمایی‌ها یک راهنمای قوی برای انجام رفتارهایی توسط فرد در موقعیت‌های خاص است.همچنین این بازنمایی‌ها به عنوان یک الگو برای تجربه‌های کنونی عمل می‌کنند و به موازاتتحول طبیعی پیچیده‌تر، تمایزیافته‌تر و منعطف‌تر می‌شوند. از آنجایی که بازنمایی‌های درون‌سازیشده، مجموعه‌ای از انتظارات از پیش تعیین شده درباره بازخوردها و رفتارهای دیگران را شامل می‌شود، بازنمایی‌هایی که نمایانگر موضوع‌های ارضاکننده، مثبت، واقع‌گرایانه و باثبات در گذشته باشند، در شکل‌گیری احساس امنیت و حفاظت در مقابل تهدید مؤثر هستند. از طرفی دیگر آشفتگی‌ بازنمایی‌های روابط ابژه تجربه سرسختانه و خصومت‌ورز روابط موضوعی خود و دیگران را سبب می‌شود که پایه‌های امنیت‌روانی شخص را متزلزل می‌کند و به افزایش آسیب‌پذیری منجر می‌شود (هینشلوود و فورتونا، 2018). طبق نظر کلاکین و همکاران (2020) افراد با نشانگان اختلال وسواسی- جبری معمولا روابط ابژه‌ای مختل را در دوران کودکی تجربه کرده‌اند. از آن جایی که در زوج‌های با نشانگان اختلال وسواسی- جبری، بازنمایی‌های روابط ابژه‌ای آشفته و ناکارآمد هستند، موجی از نگرانی، اضطراب و عدم امنیت را در سازمان روانی در مقابله با موقعیت‌ها و محرک‌های اضطراب‌زا ایجاد می‌کند که به افکار تکرارشونده و رفتارهای تکراری غیرقابل کنترل منجر می‌شود. افزون بر این نتایج نشان داد که توانمندیخود در رابطه ترومای پیچیده و روابط ابژه با اختلال شخصیت وسواسی- اجباری در زوج‌های متعارض نقش میانجی دارد. مشکلات روانی زمانی ظاهر می‌شوند که خود نتواند به مسئولیت‌هایش عمل کند. خود توانمند به افراد کمک می‌کند کمتر دچار آسیب‌روانی شوند و در برابر شرایط فشارزای زندگی تحمل و ظرفیت کافی داشته باشند (کوچکی‌راوندی، منیرپور و ارج، 1394).توانمندی ایگو در اختلال وسواسی اجباری تاثیر دارد. به لحاظ توانمندی ایگو بین افراد با و بدون اختلال وسواس اجباری تفاوت وجود دارد (میکاییلی و همکاران، 1399). بر این اساس در زوج‌هایی که گرایش‌های رفتار وسواسی، در آنان تعارض ایجاد می‌کند، به علت ضعف در توانمندی ایگو نمی‌توانند مقابله موثری با موقعیت‌های پراسترس زندگی داشته باشند و معمولا به شیوه‌ای اضطرابی و ناکارآمد پاسخ می‌دهند. (مارک استروم و مارشال، 2007). هدف در توانمندی خود نشان‌دهنده پیگیری اهداف و عدم توجه به عوامل گمراه‌کننده است، نقص در این مولفه موجب بروز مشکلاتی در خودتنظیمی، مدیریت و تنظیم هیجان‌ها و تکانش‌گری در افراد با اختلال وسواسی- اجباری می‌شود. لذا ضعف در توانمندی خود موجب می‌شود فرد  قادر به کنترل و تنظیم رفتارهای خود نباشد و معمولا تصمیم‌‌ها و رفتارهای تکانشی دارند (برودی و کارسن، 2014). در تبیین این یافته می‌توان گفت از آنجایی که قدرت خود  نشان‌دهنده ظرفیت فرد در تحمل استرس بدون تجربه اضطراب فلج‌کننده است، قدرت خود  به فرد کمک می‌کند به یک تعادل روانی و شخصیت رشدیافته برسید و با فشارهای روانی درونی و بیرونی سازگار شود. بنابراین یک ایگو توانمند موجب می‌شود که فرد کمتر دچار آسیب روانی شود. از آنجایی که شرکت‌کنندگان در پژوهش حاضر،  زوج‌های با اختلال شخصیت وسواسی- اجباری مراجعه‌کننده به مراکز مشاوره در شهر تهران بودند، ممکن است متغیرهای مداخله‌گری مانند سبک زندگی و طبقات اقتصادی- اجتماعی روی نتایج پژوهش تاثیر گذاشته باشند. بر اساس اعتبار درونی پژوهش را با محدودیت مواجه می‌سازند و محدودیت‌هایی هم را در زمینه استنباط، تبیین و تعمیم نتایج ایجاد ‌می‌کنند. لذا پیشنهاد می‌شود در پژوهش‌های بعدی متغیرهای سبک زندگی و طبقات اقتصادی- اجتماعی کنترل یا مطالعه شوند. همچنین به منظور تشخیص، سبب شناسی و درمان اختلال شخصیت وسواسی- اجباری به نقش آسیب‌های دوران دوران کودکی و روابط موضوعی توجه جدی شود و بوسیله آموزش و مشاوره زمینه تقویت و استحکام توانمندی خود فراهم .

سپاسگزاری

گروه پژوهش بر خود لازم می‌داند از همکاری شایسته مسئولین مراکز مشاوره و کلیه زوج‌های شرکت‌کننده در پژوهش تشکر و قدردانی کند.

تعارض منافع

بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله حامی مالی و تعارض منافع ندارد. مقاله حاضر مستخرج از رساله دکتری نویسنده اول است که در دانشگاه آزاد اسلامی واحد علوم و تحقیقات تهران با کد اخلاق IR.IAU.SRB.REC.1399.195در تاریخ12/12/1399ثبت گردید.

[1]. South, S. C., Boudreaux, M. J., & Oltmanns, T. F

[2]. American Psychiatric Association

[3]. Sametoglu, S., Denissen, J. J., De Clercq, B., & De Caluwe, E

[4]. Haber, S. N., Yendiki, A., & Jbabdi, S

[5]. Einy, S

[6]. Johansen, E. B

[7]. Levy, H. C., Hannan, S. E., Diefenbach, G. J., & Tolin, D. F

[8]. Vicheva, P., Butler, M., & Shotbolt, P

[9]. Kayser, R. R., Haney, M., Raskin, M., Arout, C., & Simpson, H. B.

[10]. Onaral, G

[11]. Amato, P. R., & Marriott, B. H

[12]. Mbwirire, J

[13]. Lau, Y., Fang, L., & Kwong, H. K. D

[14]. Livesley, W. J., & Larstone, R

[15]. Bateman, A., & Fonagy, P

[16]. Masterson, J. F

[17]. Mishra, V

[18]. Laporte, L., Paris, J., Guttman, H., Russell, J

[19]. Hiraoka, R., Crouch, J. L., Reo, G., Wagner, M. F., Milner, J. S., & Skowronski, J. J

[20]. Danese, A., & Baldwin, J. R

[21]. Winnicott

[22]. Object

[23]. Id

[24]. Ego

[25]. Super ego

[26]. Lewis, S. J., Koenen, K. C., Ambler, A., Arseneault, L., Caspi, A., Fisher, H. L., & Danese, A

[27]. Huprich, S. K., Nelson, S. M., Paggeot, A., Lengu, K., & Albright, J

[28]. Hinshelwood, R. D., & Fortuna, T

[29]. Masterson

[30]. Mahler, M. S

[31]. Pine

[32]. Kernberg, O. F

[33]. Clarkin, J. F., Caligor, E., & Sowislo, J. F

[34]. Ego Strength

[35]. Kim, K. H., & Park, S. Y

[36]. Harpoth, T.T. S.D., Yeung, E. W., Trull, t. J., Simonsen, E.,& Kongerslev, M. T

[37]. Kline, R. B

[38]. Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (MCM-III)

[39]. Caligor, E., & Stern, B. L

[40]. Bell's Object Relation Inventory

[41]. Bell, M., Billington, R., & Becker

[42]. Alienation

[43]. Insecure attachment

[44]. Egocentricity

[45]. Social  incompetence

[46]. Childhood trauma questionnaire

[47]. Bernstein, D. P., Stein, J. A., Newcomb, M. D., Walker, E., Pogge, D., Ahluvalia, T., & Zule, W

[48]. Psychosocial inventory of ego-strengths

[49]. Markstrom, C. A., Sabino, V. M., Turner, B. J., & Berman, R. C

[50]. Root Mean Square Error Approximation

[51]. Comparative Fit Index

[52]. Normed Fit Index

[53]. Goodness of Fit Index

[54]. Adjust Goodness of Fit Index

[55]. Soubel test